CBD : panacée, placebo ou problème ? Le point de deux chercheurs sur les preuves

Dans la revue Neuropsychopharmacology, deux chercheurs américains situent la preuve clinique la plus solide sur le CBD dans des épilepsies rares et résistantes de l’enfant, où un médicament au CBD est autorisé par plusieurs agences de santé. Pour l’anxiété, les addictions ou la psychose, ils décrivent des essais plus petits, plus courts et aux résultats variables. Leur conclusion commune : le CBD n’est « ni un miracle ni une menace ». Il s’agit d’un avis d’experts qui discute les études existantes, sans apporter de nouvelles données. Voici ce qu’ils écrivent. Pour situer ce type d’étude et son niveau de preuve, voir notre page lire et comprendre une étude sur le CBD.

Deux points de vue, une conclusion commune

L’article paraît dans la rubrique « Circumspectives » de la revue : deux points de vue d’experts sur une même question, présentés puis réunis. Le premier met en avant ce que les études ont mesuré, le second ce qu’elles ne permettent pas encore de conclure. L’ensemble s’appuie sur 57 références.

Le CBD (cannabidiol), une molécule du chanvre, est largement perçu comme sûr et efficace, pour des maladies comme pour le bien-être. Les auteurs relèvent que les produits au CBD diffèrent par leur forme, leur composition, leur mode de prise, leur dose et le contrôle de leur qualité, ce qui complique la lecture des études.

Premier regard : ce que les études ont mesuré

Selon le premier point de vue, les études en laboratoire et cliniques montrent de façon constante qu’aux doses thérapeutiques, le CBD n’enivre pas, contrairement au THC, et présente un faible risque d’abus. La molécule agit sur de nombreuses cibles, dont les récepteurs de la sérotonine, le système endocannabinoïde et des voies liées à la douleur et à l’inflammation. Chez l’animal et dans les premiers essais humains, des effets anti-inflammatoires, sur l’anxiété, protecteurs du système nerveux et antipsychotiques ont été observés.

Le résultat le plus solide concerne des épilepsies rares et résistantes de l’enfant (syndromes de Lennox-Gastaut et de Dravet) : un médicament au CBD, Epidiolex, y est autorisé par plusieurs agences de santé. D’autres essais ont porté sur des troubles psychiatriques. Chez des personnes dépendantes aux opioïdes, un essai a mesuré une baisse de l’envie de drogue déclenchée par des signaux et de l’anxiété. Dans la schizophrénie, un essai a rapporté des effets antipsychotiques, avec un profil d’effets indésirables favorable. D’autres travaux portent sur l’anxiété sociale, le stress post-traumatique et les addictions.

Ce premier point de vue souligne que le profil de sécurité du CBD pourrait compter là où certains traitements habituels exposent à un risque de dépendance, et que des options à faible risque manquent pour les jeunes. Il constate que les essais en cours se multiplient. Il reconnaît aussi que le lien entre ces mécanismes et un bénéfice pour les patients reste à établir, ce qu’il attribue à une recherche encore jeune.

Ce que l’article montre et ne montre pas

Le second point de vue dresse l’inventaire des limites. Hors épilepsie de l’enfant, les preuves sont jugées insuffisantes et le mécanisme d’action n’est pas établi. La plupart des essais portent sur des adultes en bonne santé, avec une seule prise, peu de participants et une durée courte. Les grandes études observationnelles interrogent souvent des utilisateurs de longue date, ce qui biaise les résultats.

Les exemples cités l’illustrent. Une méta-analyse sur les troubles anxieux a trouvé un bénéfice modéré du CBD pur dans l’anxiété sociale ou généralisée et aucun effet quand il était associé au THC ; ses auteurs relevaient des études peu nombreuses et de faible qualité. Une revue sur le cancer décrit des effets antioxydants et antitumoraux du CBD, observés en laboratoire seulement. Chez des jeunes souffrant d’un trouble lié à l’alcool, une dose unique de CBD a été bien tolérée, sans effet mesurable.

S’y ajoutent un effet placebo élevé, des groupes de contrôle souvent inadaptés et de rares comparaisons directes avec les traitements existants. Les auteurs en concluent qu’il faut des essais avec des prises répétées et de plus grands effectifs.

Sous l’étiquette « CBD », des produits très différents

Sous l’étiquette « CBD », les auteurs recensent des produits à inhaler, à avaler, à appliquer sur la peau, voire à insérer par voie rectale ou vaginale. L’industrie les classe en trois catégories, qui ne disent rien de la dose ni de la qualité.

Composition (voir les terpènes et flavonoïdes du chanvre), forme et voie de prise changent la façon dont le CBD est absorbé et agit. Pour les auteurs, un résultat vaut donc pour le produit précis testé dans l’essai, et non pour « le CBD » en général.

Côté qualité, des analyses de produits du commerce ont montré à plusieurs reprises des teneurs différentes de l’étiquette, des concentrations très variables entre produits similaires et des contaminants potentiellement nocifs.

Sécurité : ce que signalent les auteurs

Selon les auteurs, une prise ponctuelle de CBD n’est généralement associée ni à une ivresse ni à une altération du fonctionnement, et sa marge de sécurité est large. Ils signalent toutefois des risques souvent sous-estimés. Beaucoup de produits vendus comme « CBD » contiennent aussi du THC, en proportions très variables. Sans effet notable chez la plupart des adultes en bonne santé, de petites quantités de THC ont provoqué des effets indésirables importants chez certains patients.

Une exposition prolongée à de fortes doses de CBD a parfois altéré le fonctionnement du foie. Ce risque dépend de la dose, de la fréquence, de l’âge et des autres traitements ; les auteurs indiquent qu’il se gère par un suivi du foie. Pris par voie orale, le CBD freine aussi des enzymes du foie (CYP450) qui éliminent de nombreux médicaments : c’est un sujet à aborder avec son médecin. Enfin, une étude suggère que le CBD oral pourrait aggraver les effets indésirables du THC chez des patients atteints de schizophrénie, à l’inverse d’une idée répandue.

Le terrain d’entente et la feuille de route

Les deux points de vue reconnaissent au CBD un potentiel thérapeutique dans certains troubles psychiatriques et neurologiques, et dans d’autres domaines de la médecine. Ils citent son absence d’ivresse, son faible risque d’abus et son profil de sécurité, qui en font selon eux un candidat à étudier là où les traitements classiques ne suffisent pas. Pour une utilisation thérapeutique, ils jugent nécessaire l’accompagnement d’un professionnel de santé, en raison des interactions, de l’effet sur le THC pris par voie orale et du risque pour le foie.

Ils expliquent aussi pourquoi les études se contredisent. La dose efficace varie probablement selon ce que l’on mesure, la population et la durée. Une même dose donne des niveaux sanguins très différents selon la forme, la voie de prise, le métabolisme et la corpulence. Et beaucoup d’effets observés en laboratoire surviennent à des concentrations éloignées des usages humains.

Leur feuille de route : des essais randomisés de taille suffisante, avec des prises répétées, des critères utiles dans la vie réelle, un placebo et, si possible, un traitement de référence. Puis des études sur les doses, des marqueurs biologiques pour repérer qui pourrait en bénéficier, et des normes de qualité : étiquetage du CBD, du THC et des autres cannabinoïdes, tests des contaminants, contrôles renforcés. De grandes cohortes suivies dans le temps pourraient aussi repérer des signaux à vérifier ensuite par des essais. Leurs critiques sur la qualité ne visent pas les produits de qualité pharmaceutique ni ceux fabriqués sous contrôle strict.

Et en Suisse ?

Le médicament au CBD cité par les auteurs est aussi autorisé en Suisse : Swissmedic l’a homologué sous le nom d’Epidyolex, dans le traitement de l’épilepsie. Ce médicament de qualité pharmaceutique, prescrit par un médecin, n’a rien de comparable avec les produits au CBD vendus librement en Suisse, qui ne sont pas des médicaments. L’article décrit surtout la situation américaine. Depuis le 1er août 2022, les médecins suisses peuvent prescrire des médicaments à base de cannabis sans autorisation exceptionnelle de l’OFSP ; Swissmedic contrôle leur production et leur commerce, et l’assurance de base ne les rembourse qu’exceptionnellement.

Les produits au CBD vendus librement contiennent moins de 1 % de THC total (voir ce que mesure ce seuil) et relèvent d’autres lois, présentées dans notre guide de la législation suisse. À partir de 1 %, le chanvre est un stupéfiant et son usage non médical est interdit. Enfin, le seuil de THC dans le sang pour la conduite y est de 1,5 µg/L (voir voyager et conduire avec du CBD).

En résumé

Les deux chercheurs situent la preuve la plus solide sur le CBD dans des épilepsies rares de l’enfant, où un médicament au CBD est autorisé. Pour l’anxiété, les addictions et la psychose, ils décrivent des essais souvent petits et courts, aux résultats variables, et appellent à des études plus longues et plus grandes ; pour le cancer, les observations se limitent au laboratoire. Côté sécurité, ils retiennent une large marge, avec trois points à connaître : le THC présent dans certains produits, les interactions et le foie. Ils qualifient les preuves de « modestes mais croissantes » et invitent à avancer « non avec l’emballement, mais avec humilité et des preuves ».

Questions fréquentes